申报者情况

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

1 寸免冠彩色近照

身份证号码

参赛类别

□幼儿园 □小学生 □初中生

年 级

学校全称

联系电话

通讯地址

邮政编码

辅导教师

姓名

性别

出生年月

所在单位

职务(或职称)

专业领域

联系电话

画题

绘画形式

作品创意说明

（限 300 字以内）：

申报者确认事宜：

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。

同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名：             监护人签名：     年    月   日

学校确认事宜

经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。

（学校盖章）   学校校长（负责人）签名：      年    月    日